申请人单位

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申请事由：

人员信息：

序号

姓  名

学  号

卡  号

授权时间段

1

 年  月   日--    年  月  日

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

申请人（签字）：

年     月     日

导师意见（签字）：

年       月     日

国家重点实验室分管领导意见：

（申请采矿楼大门权限，才需分管领导审批；申请各房间权限，由房间负责人审批）

（签字）：            年        月      日